以下是为您提供的一次性工伤赔偿协议书范本,您可以根据实际情况进行修改和调整。
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《一次性工伤赔偿协议书》
甲方(用人单位):
单位名称:[单位全称]
法定代表人:[法人姓名]
地址:[单位地址]
联系方式:[联系电话]
乙方(工伤职工):
姓名:[员工姓名]
性别:[性别]
年龄:[年龄]
身份证号码:[身份证号]
联系地址:[员工地址]
联系方式:[联系电话]
鉴于乙方于[受伤日期]在甲方工作过程中受伤,被认定为工伤,并经劳动能力鉴定委员会鉴定为[伤残等级]。为妥善解决乙方工伤待遇及善后事宜,甲乙双方在平等协商的基础上,依据相关法律法规,达成如下协议:
一、赔偿金额及支付方式
1. 经双方协商一致,甲方一次性支付乙方工伤赔偿费用共计人民币[具体金额]元(大写:[大写金额])。该赔偿费用包括但不限于一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资、护理费、住院伙食补助费、交通费、营养费、后续治疗费等与工伤相关的所有费用。
2. 甲方应在本协议签订之日起[支付期限]个工作日内,将上述赔偿费用支付至乙方指定的银行账户:
开户银行:[开户银行名称]
银行账号:[银行账号]
户名:[户名]
二、双方权利与义务
1. 甲方支付上述赔偿费用后,乙方自愿放弃基于此次工伤事故向甲方主张其他任何赔偿或补偿的权利,包括但不限于仲裁、诉讼等。
2. 乙方应积极配合甲方办理工伤保险理赔手续,提供所需的相关材料。如因乙方原因导致工伤保险理赔受阻或无法理赔,乙方应承担相应的责任。
3. 乙方承诺对本协议的内容及因本次工伤事故所知晓的甲方商业秘密、工作秘密等予以保密,不得向任何第三方泄露。否则,应向甲方支付违约金人民币[违约金金额]元。
三、违约责任
1. 若甲方未按照本协议约定的时间和金额支付赔偿费用,每逾期一日,应按照未支付金额的[违约比例]向乙方支付违约金。
2. 若乙方违反本协议约定的保密义务或其他义务,应向甲方支付违约金人民币[违约金金额]元,并赔偿甲方因此所遭受的一切损失。
四、争议解决
本协议履行过程中如发生争议,双方应首先友好协商解决;协商不成的,任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。
五、其他条款
1. 本协议自双方签字(或盖章)之日起生效,一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。
2. 本协议未尽事宜,双方可另行协商并签订补充协议,补充协议与本协议具有同等法律效力。
甲方(盖章):__________________
法定代表人(签字):__________________
[签订日期]
乙方(签字):__________________
[签订日期]
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