以下是一份工伤死亡赔偿协议范本,供您参考:
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《工伤死亡赔偿协议》
甲方(用人单位):
单位名称:[公司名称]
法定代表人:[法定代表人姓名]
地址:[公司地址]
联系方式:[联系电话]
乙方(死者亲属):
亲属姓名 1:[亲属姓名],与死者关系:[关系],身份证号:[身份证号码],联系电话:[联系电话]
亲属姓名 2:[亲属姓名],与死者关系:[关系],身份证号:[身份证号码],联系电话:[联系电话]
……
鉴于乙方亲属[死者姓名]于[死亡日期]在甲方工作期间因工死亡,根据《工伤保险条例》等相关法律法规,甲乙双方在平等、自愿的基础上,经充分协商,就工亡赔偿事宜达成如下协议:
一、赔偿金额及支付方式
1. 甲方一次性向乙方支付工亡补助金、丧葬补助金、供养亲属抚恤金等各项赔偿费用共计人民币[X]元(大写:[大写金额])。
2. 支付方式为:甲方应在本协议签订之日起[X]个工作日内,将上述赔偿款项一次性支付至乙方指定的银行账户(户名:[户名],开户行:[开户行名称],账号:[账号])。
二、双方的权利和义务
1. 甲方应按照本协议的约定及时支付赔偿款项。
2. 乙方应配合甲方办理工伤保险理赔等相关手续,并提供所需的证明材料。
3. 乙方承诺收到赔偿款项后,不再以任何方式就本次工伤事故向甲方主张其他权利,包括但不限于仲裁、诉讼等。
三、违约责任
1. 若甲方未按照本协议约定支付赔偿款项,每逾期一日,应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。
2. 若乙方违反本协议约定,以任何方式就本次工伤事故向甲方主张其他权利,应退还甲方已支付的全部赔偿款项,并向甲方支付赔偿金人民币[X]元。
四、争议解决
本协议在履行过程中如发生争议,双方应首先友好协商解决;协商不成的,任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。
五、其他条款
1. 本协议自双方签字(或盖章)之日起生效,一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。
2. 本协议未尽事宜,可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。
甲方(盖章):__________________
法定代表人(签字):________________
签订日期:______年______月______日
乙方(签字):__________________
签订日期:______年______月______日
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请注意,以上协议范本仅供参考,具体内容可能需要根据实际情况进行调整和修改。在签订协议前,建议您咨询专业律师,以确保协议的合法性和有效性。