以下是一份工亡赔偿协议书的通用范本,您可以根据具体情况进行修改和调整。
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《工亡赔偿协议书》
甲方(用人单位):
单位名称:[公司名称]
法定代表人:[法人姓名]
地址:[公司地址]
联系电话:[联系电话]
乙方(工亡职工亲属):
1. 姓名:[亲属 1 姓名],性别:[亲属 1 性别],与工亡职工关系:[关系 1],身份证号码:[身份证号 1],联系电话:[联系电话 1]
2. 姓名:[亲属 2 姓名],性别:[亲属 2 性别],与工亡职工关系:[关系 2],身份证号码:[身份证号 2],联系电话:[联系电话 2]
…
鉴于乙方亲属[工亡职工姓名]于[工亡时间]在甲方工作过程中不幸死亡,双方就工亡赔偿事宜,经平等协商,达成如下协议:
一、工亡认定
双方确认,[工亡职工姓名]的死亡已被依法认定为工亡。
二、赔偿项目及金额
1. 丧葬补助金:按照[当地规定标准]计算,共计人民币[X]元。
2. 一次性工亡补助金:按照[国家规定标准]计算,共计人民币[X]元。
3. 供养亲属抚恤金(如有):[具体供养亲属姓名]每月抚恤金为人民币[X]元,支付期限自[起始时间]至[终止时间]。
4. 其他费用(如有):包括但不限于交通费、住宿费等,共计人民币[X]元。
以上各项赔偿费用合计人民币[X]元(大写:[大写金额])。
三、支付方式及时间
1. 甲方应在本协议签订之日起[X]个工作日内,向乙方支付人民币[X]元;
2. 剩余款项人民币[X]元,甲方应在[具体时间]前支付完毕。
支付方式为:[支付方式,如银行转账等,注明收款账户信息]
四、双方权利与义务
1. 甲方应按照本协议约定及时足额支付赔偿款项。
2. 乙方应配合甲方提供办理工亡赔偿所需的相关证明材料,并协助甲方办理相关手续。
3. 乙方收到赔偿款后,不得再就本次工亡事故向甲方提出其他任何赔偿要求。
4. 双方应保守本协议涉及的相关秘密,不得向任何第三方透露。
五、违约责任
若甲方未按照本协议约定支付赔偿款项,每逾期一日,应按照未支付金额的[约定比例]向乙方支付违约金。
六、争议解决
本协议在履行过程中如发生争议,双方应友好协商解决;协商不成的,任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。
七、协议生效
本协议自双方签字(或盖章)之日起生效,一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。
甲方(盖章):____________________ 乙方(签字):____________________
签订日期:______年____月____日
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请注意,在签订协议前,建议您咨询专业法律人士,以确保协议的合法性和有效性。如果您还有其他问题,欢迎继续向我提问。