以下是一份意外受伤赔偿协议书的范本,您可以根据具体情况进行修改和调整。
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《意外受伤赔偿协议书》
甲方(赔偿方):
姓名:__________
身份证号:__________
联系地址:__________
联系电话:__________
乙方(受偿方):
姓名:__________
身份证号:__________
联系地址:__________
联系电话:__________
鉴于乙方于[具体日期]在[具体地点]因[意外事件的简要描述]意外受伤,现就此次意外受伤的赔偿事宜,经甲乙双方友好协商,达成如下协议:
一、事故经过及原因
[详细说明意外事故的发生经过、原因和相关情况]
二、赔偿项目及金额
1. 医疗费:甲方承担乙方因本次意外受伤所产生的全部医疗费用,包括但不限于挂号费、检查费、治疗费、手术费、药费等。截至本协议签订之日,已发生的医疗费用为人民币[具体金额]元,后续医疗费用以实际发生为准。
2. 误工费:根据乙方的误工时间和收入状况,甲方一次性赔偿乙方误工费人民币[具体金额]元。
3. 护理费:甲方一次性赔偿乙方护理费人民币[具体金额]元。
4. 营养费:甲方一次性赔偿乙方营养费人民币[具体金额]元。
5. 伤残赔偿金(如有):如经鉴定乙方构成伤残,甲方按照伤残等级对应的赔偿标准一次性赔偿乙方伤残赔偿金人民币[具体金额]元。
6. 精神损害抚慰金(如有):甲方一次性赔偿乙方精神损害抚慰金人民币[具体金额]元。
7. 其他费用:甲方一次性赔偿乙方因本次意外受伤所产生的其他合理费用,包括但不限于交通费、住宿费等,共计人民币[具体金额]元。
上述各项赔偿费用合计人民币[总金额]元。
三、支付方式及时间
甲方应在本协议签订之日起[具体期限]日内,将赔偿款一次性支付至乙方指定的银行账户。乙方银行账户信息如下:
开户银行:__________
户名:__________
账号:__________
四、双方权利与义务
1. 乙方应积极配合甲方办理保险理赔等相关事宜,提供所需的相关证明材料。
2. 甲方履行本协议约定的赔偿义务后,乙方不得再就本次意外受伤向甲方提出任何其他赔偿要求。
3. 本协议为一次性终结处理协议,双方应信守承诺,不得反悔。
五、违约责任
若甲方未按照本协议约定的时间和金额支付赔偿款,每逾期一日,应按照未支付金额的[约定比例]向乙方支付违约金。
六、争议解决
本协议的履行过程中如发生争议,双方应友好协商解决;协商不成的,任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。
七、其他条款
1. 本协议自双方签字(或盖章)之日起生效,一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。
2. 本协议的签订不影响双方之间基于其他法律关系所享有的权利和承担的义务。
甲方(签字或盖章):__________
日期:__________
乙方(签字或盖章):__________
日期:__________
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请注意,在签订赔偿协议前,建议您咨询专业律师,以确保协议的合法性和有效性。