以下是为您提供的一份工伤劳动仲裁申请书范本，您可以根据自身实际情况进行修改和完善。
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工伤劳动仲裁申请书
申请人：[申请人姓名]，[性别]，[民族]，[出生日期]，住址：[详细住址]，公民身份证号：[身份证号码]
联系电话：[联系电话]
被申请人：[公司名称]，住所地：[公司地址]，统一社会信用代码：[公司代码]
法定代表人：[法人姓名]，职务：[法人职务]
联系电话：[联系电话]
仲裁请求：
1. 请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金[X]元、一次性工伤医疗补助金[X]元、一次性伤残就业补助金[X]元；
2. 请求裁决被申请人支付申请人停工留薪期工资[X]元；
3. 请求裁决被申请人支付申请人住院伙食补助费[X]元、护理费[X]元；
4. 请求裁决被申请人支付申请人劳动能力鉴定费[X]元；
5. 请求裁决被申请人支付申请人因工伤产生的医疗费[X]元；
6. 请求裁决被申请人为申请人补缴[具体时间段]的社会保险费；
7. 请求裁决解除申请人与被申请人之间的劳动关系。
事实与理由：
申请人于[入职日期]与被申请人建立劳动关系，在[工作岗位]工作。[受伤日期]，申请人在工作过程中受伤，后被送往[医院名称]住院治疗[住院天数]天。经[劳动能力鉴定委员会名称]鉴定，申请人的伤情构成[伤残等级]。
事故发生后，被申请人仅支付了部分医疗费用，对于申请人的其他工伤待遇，被申请人拒绝支付。申请人认为，被申请人的行为严重违反了《工伤保险条例》等相关法律法规的规定，损害了申请人的合法权益。为维护自身合法权益，特向贵委申请仲裁，望贵委依法裁决。
此致
[劳动仲裁委员会名称]
申请人(签名)：[申请人姓名]
[申请日期]
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请注意，在实际填写和提交仲裁申请书之前，建议您咨询专业律师或相关法律机构，以确保您的权益得到充分保障。如果您还需要我为您在这份申请书里添加一些具体的内容，请随时告诉我。
