以下是一份民事反诉状的范本，供您参考：
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反诉状
反诉人（本诉被告）：姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等。
法定代理人：姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址，与反诉人关系。
委托代理人：姓名、性别、职业或工作单位和职务、住址。
被反诉人（本诉原告）：姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等。
反诉请求：
1. [具体反诉请求 1]
2. [具体反诉请求 2]
3. [……]
事实与理由：
1. 阐述反诉的事实经过和相关背景，包括与本诉相关的事件发生的时间、地点、经过和结果等。
2. 说明反诉请求的法律依据，引用相关法律法规和司法解释，论证反诉请求的合法性和合理性。
3. 解释反诉请求与本诉的关系，说明反诉是基于本诉的同一法律关系或相关联的法律关系产生的，且反诉的处理结果将对本诉产生影响。
证据和证据来源，证人姓名和住所：
1. 列举反诉人所掌握的支持反诉请求的证据，如书证、物证、证人证言、鉴定结论等，并说明证据的来源和获取方式。
2. 提供证人的姓名、住址和联系方式，以便法院传唤证人出庭作证。
此致
[具体人民法院名称]
反诉人（签名或盖章）：
[反诉日期]
附：1. 本反诉状副本[X]份
2. 证据清单及相关证据
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需要注意的是，在实际起草反诉状时，您需要根据具体的案件情况和法律规定进行详细的陈述和论证，并确保提供充分的证据支持反诉请求。建议您在起草前咨询专业律师，以获得更准确和有效的法律帮助。如有具体的案件信息需要补充，欢迎向我进一步提问，我可以为您生成更贴合您需求的内容。
