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医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表及承诺书-免费合同模板-一键下载

以下是为您提供的医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表及承诺书的范本,您可以根据实际情况进行修改和完善。




医师执业注册申请审核表


一、申请人基本情况

姓名:[申请人姓名]

性别:[性别]

民族:[民族]

出生日期:[出生年月日]

身份证号码:[身份证号码]

毕业学校:[毕业院校名称]

所学专业:[专业名称]

学历:[具体学历]

学位:[学位名称]

毕业时间:[毕业时间]

医师资格证书编码:[资格证书编码]

医师资格级别:[级别,如执业医师、执业助理医师]

医师资格类别:[类别,如临床、中医、口腔、公共卫生]


二、拟执业机构信息

拟执业机构名称:[机构名称]

拟执业机构地址:[详细地址]

拟执业机构类别:[类别,如医院、诊所等]

拟执业机构所有制形式:[所有制形式,如公立、民营等]

拟执业机构诊疗科目:[具体诊疗科目]


三、申请执业级别和类别

执业级别:[执业医师/执业助理医师]

执业类别:[临床/中医/口腔/公共卫生]

执业范围:[具体执业范围]


四、申请注册事项

首次注册:[是/否]

变更注册:[是/否]

重新注册:[是/否]


五、个人工作经历

起止时间 | 工作单位 | 技术职务 | 证明人

|—|—|—|—|

[开始时间 1] | [单位名称 1] | [职务 1] | [证明人姓名 1] |

[结束时间 1] | | | |

[开始时间 2] | [单位名称 2] | [职务 2] | [证明人姓名 2] |

[结束时间 2] | | | |


六、申请人签字

本人承诺以上信息真实、准确、有效,并愿意承担相应的法律责任。


申请人签名:[申请人姓名]


[申请日期]




医师变更执业注册申请审核表


一、申请人基本情况

姓名:[申请人姓名]

性别:[性别]

民族:[民族]

出生日期:[出生年月日]

身份证号码:[身份证号码]

医师资格证书编码:[资格证书编码]

医师执业证书编码:[执业证书编码]


二、原执业机构信息

原执业机构名称:[原机构名称]

原执业机构地址:[原机构地址]

原执业级别:[执业医师/执业助理医师]

原执业类别:[临床/中医/口腔/公共卫生]

原执业范围:[原执业范围]


三、拟变更执业机构信息

拟变更执业机构名称:[新机构名称]

拟变更执业机构地址:[新机构地址]

拟变更执业级别:[执业医师/执业助理医师]

拟变更执业类别:[临床/中医/口腔/公共卫生]

拟变更执业范围:[新执业范围]


四、变更注册原因

[详细说明变更注册的原因,如工作调动、业务发展等]


五、申请人签字

本人承诺以上信息真实、准确、有效,并愿意承担相应的法律责任。


申请人签名:[申请人姓名]


[申请日期]




医师多机构备案申请审核表


一、申请人基本情况

姓名:[申请人姓名]

性别:[性别]

民族:[民族]

出生日期:[出生年月日]

身份证号码:[身份证号码]

医师资格证书编码:[资格证书编码]

医师执业证书编码:[执业证书编码]


二、主要执业机构信息

主要执业机构名称:[主要机构名称]

主要执业机构地址:[主要机构地址]

主要执业级别:[执业医师/执业助理医师]

主要执业类别:[临床/中医/口腔/公共卫生]

主要执业范围:[主要执业范围]


三、拟备案多机构信息

拟备案多机构名称:[多机构名称]

拟备案多机构地址:[多机构地址]

拟备案多机构诊疗科目:[诊疗科目]


四、备案期限

备案期限:[起止时间]


五、申请人签字

本人承诺以上信息真实、准确、有效,并愿意承担相应的法律责任。


申请人签名:[申请人姓名]


[申请日期]




医师执业注册承诺书


尊敬的卫生健康行政部门:


我郑重承诺,在申请医师执业注册过程中,所提供的所有材料和信息真实、准确、完整,无任何虚假、隐瞒或误导。


我深知医师执业注册是一项严肃的法律程序,并且作为一名医师,我将承担起保障患者健康和生命安全的重大责任。我将严格遵守医疗卫生法律法规、规章和诊疗规范,遵循职业道德准则,不断提高自身的业务水平和服务质量。


若我在申请过程中提供的材料和信息存在不实之处,或者在执业过程中违反相关法律法规和职业道德规范,我愿意承担由此产生的一切法律责任和后果。


特此承诺!


承诺人:[申请人姓名]


[承诺日期]




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