以下是为您提供的医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表及承诺书的范本,您可以根据实际情况进行修改和完善。
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医师执业注册申请审核表
一、申请人基本情况
姓名:[申请人姓名]
性别:[性别]
民族:[民族]
出生日期:[出生年月日]
身份证号码:[身份证号码]
毕业学校:[毕业院校名称]
所学专业:[专业名称]
学历:[具体学历]
学位:[学位名称]
毕业时间:[毕业时间]
医师资格证书编码:[资格证书编码]
医师资格级别:[级别,如执业医师、执业助理医师]
医师资格类别:[类别,如临床、中医、口腔、公共卫生]
二、拟执业机构信息
拟执业机构名称:[机构名称]
拟执业机构地址:[详细地址]
拟执业机构类别:[类别,如医院、诊所等]
拟执业机构所有制形式:[所有制形式,如公立、民营等]
拟执业机构诊疗科目:[具体诊疗科目]
三、申请执业级别和类别
执业级别:[执业医师/执业助理医师]
执业类别:[临床/中医/口腔/公共卫生]
执业范围:[具体执业范围]
四、申请注册事项
首次注册:[是/否]
变更注册:[是/否]
重新注册:[是/否]
五、个人工作经历
起止时间 | 工作单位 | 技术职务 | 证明人
|—|—|—|—|
[开始时间 1] | [单位名称 1] | [职务 1] | [证明人姓名 1] |
[结束时间 1] | | | |
[开始时间 2] | [单位名称 2] | [职务 2] | [证明人姓名 2] |
[结束时间 2] | | | |
六、申请人签字
本人承诺以上信息真实、准确、有效,并愿意承担相应的法律责任。
申请人签名:[申请人姓名]
[申请日期]
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医师变更执业注册申请审核表
一、申请人基本情况
姓名:[申请人姓名]
性别:[性别]
民族:[民族]
出生日期:[出生年月日]
身份证号码:[身份证号码]
医师资格证书编码:[资格证书编码]
医师执业证书编码:[执业证书编码]
二、原执业机构信息
原执业机构名称:[原机构名称]
原执业机构地址:[原机构地址]
原执业级别:[执业医师/执业助理医师]
原执业类别:[临床/中医/口腔/公共卫生]
原执业范围:[原执业范围]
三、拟变更执业机构信息
拟变更执业机构名称:[新机构名称]
拟变更执业机构地址:[新机构地址]
拟变更执业级别:[执业医师/执业助理医师]
拟变更执业类别:[临床/中医/口腔/公共卫生]
拟变更执业范围:[新执业范围]
四、变更注册原因
[详细说明变更注册的原因,如工作调动、业务发展等]
五、申请人签字
本人承诺以上信息真实、准确、有效,并愿意承担相应的法律责任。
申请人签名:[申请人姓名]
[申请日期]
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医师多机构备案申请审核表
一、申请人基本情况
姓名:[申请人姓名]
性别:[性别]
民族:[民族]
出生日期:[出生年月日]
身份证号码:[身份证号码]
医师资格证书编码:[资格证书编码]
医师执业证书编码:[执业证书编码]
二、主要执业机构信息
主要执业机构名称:[主要机构名称]
主要执业机构地址:[主要机构地址]
主要执业级别:[执业医师/执业助理医师]
主要执业类别:[临床/中医/口腔/公共卫生]
主要执业范围:[主要执业范围]
三、拟备案多机构信息
拟备案多机构名称:[多机构名称]
拟备案多机构地址:[多机构地址]
拟备案多机构诊疗科目:[诊疗科目]
四、备案期限
备案期限:[起止时间]
五、申请人签字
本人承诺以上信息真实、准确、有效,并愿意承担相应的法律责任。
申请人签名:[申请人姓名]
[申请日期]
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医师执业注册承诺书
尊敬的卫生健康行政部门:
我郑重承诺,在申请医师执业注册过程中,所提供的所有材料和信息真实、准确、完整,无任何虚假、隐瞒或误导。
我深知医师执业注册是一项严肃的法律程序,并且作为一名医师,我将承担起保障患者健康和生命安全的重大责任。我将严格遵守医疗卫生法律法规、规章和诊疗规范,遵循职业道德准则,不断提高自身的业务水平和服务质量。
若我在申请过程中提供的材料和信息存在不实之处,或者在执业过程中违反相关法律法规和职业道德规范,我愿意承担由此产生的一切法律责任和后果。
特此承诺!
承诺人:[申请人姓名]
[承诺日期]
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