以下是一份工伤一次性赔偿协议书的范本,您可以根据实际情况进行修改和调整。
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《工伤一次性赔偿协议书》
甲方(用人单位):
单位名称:[单位全称]
法定代表人:[法定代表人姓名]
地址:[单位地址]
联系方式:[联系电话]
乙方(工伤职工):
姓名:[职工姓名]
性别:[性别]
身份证号码:[身份证号码]
地址:[职工家庭地址]
联系方式:[联系电话]
鉴于乙方于[受伤日期]在甲方工作过程中受伤,并被认定为工伤。现甲乙双方在平等、自愿的基础上,根据《工伤保险条例》等相关法律法规,经协商一致,就乙方工伤赔偿事宜达成如下协议:
一、工伤事故经过及认定
[简要描述工伤事故的发生经过,包括时间、地点、原因等,并说明工伤认定的情况。]
二、赔偿项目及金额
1. 一次性伤残补助金:根据《工伤保险条例》规定,甲方一次性支付乙方伤残补助金人民币[X]元。
2. 一次性工伤医疗补助金:甲方一次性支付乙方工伤医疗补助金人民币[X]元。
3. 一次性伤残就业补助金:甲方一次性支付乙方伤残就业补助金人民币[X]元。
4. 停工留薪期工资:甲方一次性支付乙方停工留薪期工资人民币[X]元。
5. 护理费:甲方一次性支付乙方护理费人民币[X]元。
6. 住院伙食补助费:甲方一次性支付乙方住院伙食补助费人民币[X]元。
7. 交通费:甲方一次性支付乙方交通费人民币[X]元。
8. 其他费用(如有):[具体说明其他费用的项目和金额]
以上各项赔偿费用共计人民币[X]元(大写:[大写金额])。
三、支付方式及时间
甲方应在本协议签订之日起[具体日期]内,将上述赔偿款项一次性支付至乙方指定的银行账户(开户银行:[银行名称];账号:[账号])。
四、双方权利与义务
1. 甲方应按照本协议约定及时足额支付赔偿款项。
2. 乙方收到赔偿款项后,自愿放弃基于此次工伤事故向甲方主张其他任何赔偿权利,包括但不限于仲裁、诉讼等。
3. 乙方应积极配合甲方办理工伤保险理赔相关手续,并提供所需的材料。
4. 本协议签订后,乙方不得就此次工伤事故向甲方提出其他任何要求,双方之间的工伤赔偿事宜一次性处理终结。
五、违约责任
若甲方未按照本协议约定支付赔偿款项,每逾期一日,应按照未支付金额的[约定比例]向乙方支付违约金。
六、争议解决
本协议履行过程中如发生争议,双方应协商解决;协商不成的,任何一方均可向有管辖权的劳动争议仲裁机构申请仲裁,或向有管辖权的人民法院提起诉讼。
七、其他条款
1. 本协议自双方签字(或盖章)之日起生效,一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。
2. 本协议的签订不影响双方之间劳动关系的解除或终止,双方应按照法律法规及公司规定办理相关手续。
甲方(盖章):__________________
法定代表人(签字):________________
签订日期:______年____月____日
乙方(签字):__________________
签订日期:______年____月____日
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请注意,在签订工伤一次性赔偿协议书前,建议您咨询专业律师,以确保协议的合法性和有效性。