以下是为您提供的一份工伤赔偿和解一次性协议书模板,您可以根据具体情况进行修改和完善。
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《工伤赔偿和解一次性协议书》
甲方(用人单位):
单位名称:[单位全称]
法定代表人:[法定代表人姓名]
地址:[单位地址]
联系电话:[联系电话]
乙方(受伤职工):
姓名:[职工姓名]
性别:[性别]
年龄:[年龄]
身份证号码:[身份证号码]
地址:[职工地址]
联系电话:[联系电话]
鉴于乙方于[受伤日期]在甲方工作过程中受伤,被认定为工伤。现甲乙双方在平等、自愿的基础上,经友好协商,就乙方工伤赔偿事宜达成如下一次性和解协议:
一、工伤事故概述
[简要描述工伤事故发生的时间、地点、经过和原因]
二、工伤认定和劳动能力鉴定情况
1. 乙方所受工伤已被[工伤认定部门]认定为工伤。
2. 乙方的劳动能力鉴定结论为[劳动能力鉴定等级]。
三、赔偿项目及金额
1. 一次性伤残补助金:根据《工伤保险条例》及相关规定,甲方应支付乙方一次性伤残补助金人民币[X]元。
2. 一次性工伤医疗补助金:根据[当地规定],甲方应支付乙方一次性工伤医疗补助金人民币[X]元。
3. 一次性伤残就业补助金:根据[当地规定],甲方应支付乙方一次性伤残就业补助金人民币[X]元。
4. 停工留薪期工资:乙方停工留薪期为[停工留薪期时长],甲方应支付乙方停工留薪期工资人民币[X]元。
5. 护理费:乙方在治疗期间需要护理,甲方应支付护理费人民币[X]元。
6. 住院伙食补助费:乙方住院治疗[住院天数]天,甲方应支付住院伙食补助费人民币[X]元。
7. 交通费:乙方因工伤治疗、鉴定等产生的交通费,甲方应支付人民币[X]元。
8. 其他费用:[如有其他费用,在此列出项目和金额]
以上各项赔偿费用共计人民币[X]元(大写:[大写金额])。
四、支付方式及时间
1. 甲方应在本协议签订之日起[X]个工作日内,将上述赔偿款项一次性支付至乙方指定的银行账户。
2. 乙方指定的银行账户信息如下:
开户银行:[开户银行名称]
账户名称:[账户姓名]
账号:[账号]
五、双方权利与义务
1. 甲方履行本协议约定的赔偿义务后,乙方不再就本次工伤事故向甲方主张任何权利,包括但不限于仲裁、诉讼等。
2. 乙方应积极配合甲方办理工伤保险理赔等相关事宜,并提供所需的材料和协助。
3. 本协议为一次性终结处理协议,双方均应严格遵守,不得反悔。
六、违约责任
若甲方未按照本协议约定的时间和金额支付赔偿款项,每逾期一日,应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。
七、争议解决
本协议在履行过程中如发生争议,双方应友好协商解决;协商不成的,任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。
八、其他条款
1. 本协议自双方签字(或盖章)之日起生效,一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。
2. 本协议未尽事宜,可由双方另行协商补充,并以书面形式作为本协议的附件,与本协议具有同等法律效力。
甲方(盖章):__________________
法定代表人(签字):________________
签订日期:______年______月______日
乙方(签字):__________________
签订日期:______年______月______日
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希望这份模板对您有所帮助。如果您还有其他需求,比如进一步细化协议条款、增加特定的赔偿项目等,请随时告诉我。