以下是一份工程施工安全责任书的范本，您可以根据实际情况进行修改和调整。
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《工程施工安全责任书》
甲方（发包方）：
公司名称：[公司名称]
法定代表人：[法定代表人姓名]
地址：[公司地址]
联系电话：[联系电话]
乙方（承包方）：
公司名称：[承包方公司名称]
法定代表人：[法定代表人姓名]
地址：[承包方公司地址]
联系电话：[联系电话]
为了切实落实安全生产责任制，确保施工过程中的人员安全和设备设施安全，保证工程顺利进行，根据《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》等相关法律法规的规定，甲乙双方就[工程名称]工程施工安全事宜，经协商一致，签订本责任书。
一、工程概况
1. 工程名称：[工程名称]
2. 工程地点：[工程地点]
3. 工程内容：[工程具体内容]
4. 工程期限：自[开工日期]至[竣工日期]
二、甲方的安全责任
1. 甲方应向乙方提供施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、供热、通信、广播电视等地下管线资料，气象和水文观测资料，相邻建筑物和构筑物、地下工程的有关资料，并保证资料的真实、准确、完整。
2. 甲方不得对乙方提出不符合建设工程安全生产法律、法规和强制性标准规定的要求，不得压缩合同约定的工期。
3. 甲方在编制工程概算时，应当确定建设工程安全作业环境及安全施工措施所需费用。
4. 甲方不得明示或者暗示乙方购买、租赁、使用不符合安全施工要求的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件、消防设施和器材。
5. 甲方应在开工前对乙方进行施工安全技术交底，向乙方提供施工场地的地下管线、相邻建筑物和构筑物等有关资料。
6. 甲方应定期对施工现场进行安全检查，发现安全隐患及时要求乙方整改。
三、乙方的安全责任
1. 乙方应建立健全安全生产责任制度和安全生产教育培训制度，制定安全生产规章制度和操作规程，保证本单位安全生产条件所需资金的投入，对所承担的建设工程进行定期和专项安全检查，并做好安全检查记录。
2. 乙方应设立安全生产管理机构，配备专职安全生产管理人员。专职安全生产管理人员负责对安全生产进行现场监督检查。发现安全事故隐患，应当及时向项目负责人和安全生产管理机构报告；对违章指挥、违章操作的，应当立即制止。
3. 乙方应当在施工组织设计中编制安全技术措施和施工现场临时用电方案，对达到一定规模的危险性较大的分部分项工程编制专项施工方案，并附具安全验算结果，经施工单位技术负责人、总监理工程师签字后实施，由专职安全生产管理人员进行现场监督。
4. 乙方应在施工现场入口处、施工起重机械、临时用电设施、脚手架、出入通道口、楼梯口、电梯井口、孔洞口、桥梁口、隧道口、基坑边沿、爆破物及有害危险气体和液体存放处等危险部位，设置明显的安全警示标志。安全警示标志必须符合国家标准。
5. 乙方应根据不同施工阶段和周围环境及季节、气候的变化，在施工现场采取相应的安全施工措施。施工现场暂时停止施工的，乙方应当做好现场防护。
6. 乙方应将施工现场的办公、生活区与作业区分开设置，并保持安全距离；办公、生活区的选址应当符合安全性要求。职工的膳食、饮水、休息场所等应当符合卫生标准。施工现场临时搭建的建筑物应当符合安全使用要求。
7. 乙方应对因建设工程施工可能造成损害的毗邻建筑物、构筑物和地下管线等采取专项防护措施。
8. 乙方应遵守有关环境保护法律、法规的规定，在施工现场采取措施，防止或者减少粉尘、废气、废水、固体废物、噪声、振动和施工照明对人和环境的危害和污染。
9. 乙方应在施工现场建立消防安全责任制度，确定消防安全责任人，制定用火、用电、使用易燃易爆材料等各项消防安全管理制度和操作规程，设置消防通道、消防水源，配备消防设施和灭火器材，并在施工现场入口处设置明显标志。
10. 乙方采购、租赁的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件，应当具有生产（制造）许可证、产品合格证，并在进入施工现场前进行查验。
11. 乙方使用的施工起重机械和整体提升脚手架、模板等自升式架设设施，应当按照规定进行登记、验收和检验，验收合格后方可使用。
12. 乙方应教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。
13. 乙方必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。
14. 乙方在施工过程中发生安全事故时，应立即启动应急预案，采取有效措施组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失，并按照国家有关规定及时、如实报告安全生产监督管理部门和建设行政主管部门，不得隐瞒不报、谎报或者拖延不报。
四、违约责任
1. 若甲方未履行本责任书约定的安全责任，导致安全事故发生，应承担相应的法律责任和经济赔偿责任。
2. 若乙方未履行本责任书约定的安全责任，导致安全事故发生，应承担全部法律责任和经济赔偿责任，并向甲方支付违约金[具体金额]元。同时，甲方有权解除合同，由此造成的一切损失由乙方承担。
五、争议解决
本责任书在履行过程中如发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可向有管辖权的人民法院提起诉讼。
六、其他
1. 本责任书自双方签字（盖章）之日起生效，至工程竣工验收合格之日止。
2. 本责任书一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（盖章）：__________________
法定代表人（签字）：________________
签订日期：______年______月______日
乙方（盖章）：__________________
法定代表人（签字）：________________
签订日期：______年______月______日
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希望这份责任书范本对您有所帮助。如果您还有其他需求，比如详细说明工程的特殊安全要求、增加具体的处罚条款等，请随时告诉我。
