以下是一份受伤一次性补偿通用协议书的模板范本,您可以根据具体情况进行修改和调整。
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《受伤一次性补偿协议书》
甲方(赔偿方):
姓名:____________________
身份证号:____________________
联系地址:____________________
联系电话:____________________
乙方(受伤方):
姓名:____________________
身份证号:____________________
联系地址:____________________
联系电话:____________________
鉴于乙方于______年______月______日在__________(地点)因__________(原因)受伤,现甲乙双方在平等、自愿、公平的基础上,经友好协商,就乙方受伤的一次性补偿事宜达成如下协议:
一、受伤经过及原因
[详细描述受伤的时间、地点、经过和原因]
二、补偿项目及金额
1. 甲方一次性补偿乙方以下费用,共计人民币__________元(大写:____________________元整):
– 医疗费:__________元
– 误工费:__________元
– 护理费:__________元
– 营养费:__________元
– 伤残赔偿金(如有):__________元
– 精神损害抚慰金(如有):__________元
– 其他费用(如有):__________元
2. 上述补偿款为甲方对乙方因本次受伤所产生的一切损失的一次性补偿,包括但不限于后续治疗费用、康复费用等。乙方不得再就本次受伤向甲方主张任何其他权利或要求甲方承担任何其他责任。
三、支付方式及时间
甲方应在______年______月______日前,将上述补偿款支付至乙方指定的银行账户:
开户银行:____________________
户名:____________________
账号:____________________
四、双方权利与义务
1. 甲方应按照本协议的约定按时足额支付补偿款。
2. 乙方应配合甲方提供相关证明材料,以便甲方办理保险理赔等事宜(如有)。
3. 乙方收到补偿款后,应向甲方出具收款凭证。
4. 乙方承诺放弃对甲方就本次受伤事件的一切法律追诉权,不再以任何方式向甲方主张任何权利。
五、违约责任
若甲方未按照本协议约定支付补偿款,每逾期一日,应按照未支付金额的______%向乙方支付违约金。
六、争议解决
本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。双方在履行本协议过程中如发生争议,应首先友好协商解决;协商不成的,任何一方均有权向合同签订地的人民法院提起诉讼。
七、其他条款
1. 本协议自双方签字(或盖章)之日起生效,一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。
2. 本协议未尽事宜,可由双方另行签订补充协议,补充协议与本协议具有同等法律效力。
甲方(签字/盖章):____________________
日期:______年______月______日
乙方(签字/盖章):____________________
日期:______年______月______日
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请注意,在签署任何协议之前,建议您咨询专业法律人士,以确保协议的合法性和有效性。如果您还有其他需求,比如进一步完善协议内容、增加特定条款等,请随时告诉我。