以下是一份建筑工地工伤死亡赔偿协议书范本,仅供参考。在实际使用前,建议根据具体情况咨询专业法律人士,并确保协议符合相关法律法规和双方的真实意愿。
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《工伤死亡赔偿协议书》
甲方(用人单位):
单位名称:[公司名称]
法定代表人:[法定代表人姓名]
地址:[公司地址]
联系方式:[联系电话]
乙方(死者亲属):
1. 姓名:[亲属 1 姓名],与死者关系:[关系 1],身份证号码:[身份证号 1],联系地址:[地址 1],联系电话:[电话 1]
2. 姓名:[亲属 2 姓名],与死者关系:[关系 2],身份证号码:[身份证号 2],联系地址:[地址 2],联系电话:[电话 2]
……
鉴于乙方亲属[死者姓名]于[死亡日期]在甲方建筑工地工作期间因[工伤事故原因]不幸死亡,为妥善处理善后事宜,甲乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上,就工伤死亡赔偿事宜达成如下协议:
一、赔偿金额及支付方式
1. 甲方一次性向乙方支付工亡补助金、丧葬补助金、供养亲属抚恤金等各项费用共计人民币[具体金额]元(大写:[大写金额])。
2. 支付方式:甲方应在本协议签订之日起[具体日期]日内,将上述赔偿款项一次性支付至乙方指定的银行账户(开户银行:[银行名称],账户名:[账户姓名],账号:[账号])。
二、双方的权利和义务
1. 甲方应按照本协议的约定及时支付赔偿款项,不得以任何理由拖延或拒绝支付。
2. 乙方应配合甲方办理工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续,并提供必要的协助和证明材料。
3. 乙方收到赔偿款项后,应合理分配和使用,不得挪作他用。
4. 乙方承诺不再以任何形式、任何理由就本次工伤事故向甲方主张其他任何权利或要求甲方承担其他任何责任。
三、违约责任
1. 若甲方未按照本协议的约定按时支付赔偿款项,每逾期一日,应按照未支付金额的[违约比例]向乙方支付违约金。
2. 若乙方违反本协议的约定,向甲方主张其他权利或要求甲方承担其他责任,应退还甲方已支付的全部赔偿款项,并向甲方支付赔偿金[具体金额]元。
四、争议解决
本协议在履行过程中如发生争议,双方应首先友好协商解决;协商不成的,任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。
五、其他条款
1. 本协议自双方签字(或盖章)之日起生效,一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。
2. 本协议的签订是双方真实意愿的表示,不存在任何欺诈、胁迫或乘人之危的情形。
3. 本协议未尽事宜,双方可另行协商并签订补充协议,补充协议与本协议具有同等法律效力。
甲方(盖章):
法定代表人(签字):
[签订日期]
乙方(签字):
[签订日期]
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请注意,以上协议仅为参考,具体内容应根据实际情况和法律规定进行调整和完善。在签订协议前,建议咨询专业律师以获得更权威和准确的法律建议。